lunes, 17 de diciembre de 2012

la lectura crítica del documento en que se basa la Consejeria

"Lectura crítica de documentos ajenos: El informe IASIST sobre modelos de gestión."
Autores: Usama Bilal y Javier Padilla
Introducción
En estos momentos de eslóganes y argumentos que no exceden los 140  caracteres nos vemos en la obligación de intentar parar el reloj durante un rato y no sólo leer el informe de IASIST (Evaluación de resultados de los hospitales de España según su modelo de gestión  http://www.iasist.com/files/Modelos_de_gestion.pdf
) sobre los diferentes
modelos de gestión, sino incluso tratar de hacer una lectura crítica del mismo.
Es sabido que IASIST publica anualmente el ránking TOP-20 de hospitales, así como que hace 5 años publicó su primer informe sobre modelos de gestión. Estos antecedentes eximen a IASIST de haber publicado su nuevo ranking de hospitales en un momento especialmente  controvertido por las reformas en los modelos de gestión de múltiples
hospitales madrileños, anunciadas por el PP. Así mismo, que la presentación del informe estuviera presidida por el
señor Fernández-Lasquetty, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid y protagonista mediático del panorama sanitario en las últimas semanas no contribuye a darle ningún tipo de connotación de objetividad e independencia.
Dividiremos nuestro análisis en dos partes: una dedicada a la metodología utilizada en el estudio y los problemas que puede acarrear y otra dedicada a la interpretación de los  resultados.
Metodología.
Los problemas metodológicos del estudio son múltiples,

a saber: 1) selección de la muestra y falta de transparencia y 2) elección de una perspectiva para el
análisis que tal vez no sea la indicada.
Dentro de la metodología utilizada lo que más llama la atención es la manera de seleccionar los hospitales utilizados. IASIST (según la autodefinición de  la página web) es una empresa de  servicios profesionales que ofrece a sus clientes información de contenido clínico y económico necesaria para la mejora de la calidad y la eficiencia de sus
organizaciones y de los servicio prestados a sus clientes. Esto es, los centros sanitarios (de gestión pública o gestión privada), así como otras empresas sanitarias se dirigen a IASIST y, a cambio de que realicen un análisis de sus datos de actividad (función de consultoría) le ceden sus datos(además del pago, por supuesto) que, posteriormente, IASIST utiliza como comparador para  ofertar servicios a otras empresas (además de confeccionar sus informes, premios et al).
Uno de los criterios de exclusión para la comparación de los modelos de gestión es el tener alguna especialidad de referencia regional o practicar trasplantes de órgano sólido. Lo cual  podría interpretarse como una forma de homogeneizar los centros que se comparan, en realidad no es sino un sesgo de selección importante que, aumentando
la validez interna del estudio, destroza por completo la validez externa de las recomendaciones que de él se puedan extraer. Por hacer una analogía, sería como si queriendo  comparar la producción científica de las universidades de Reino Unido y España, excluyéramos a las universidades que tuvieran algún premio Nóbel basándonos en que sobreproducción
científica generaría comparaciones no
homogéneas.
El informe adolece de una notable falta de transparencia; desconocemos las características geográficas de los hospitales evaluados o los resultados desagregados de aquellos centros que no aparecen en el programa TOP 20 de IASIST de este año. Sólo tenemos alguna somera anotación sobre el predominio de Cataluña en los centros de gestión privada.
Teniendo en cuenta los dos aspectos anteriores (selección voluntaria con exclusiones triviales y falta de transparencia), es muy posible que el estudio esté cayendo en un sesgo de selección (problemas en la selección de la muestra) que no podamos controlar debido a deficiencias en el análisis (falta de transparencia). Además, y dado el tamaño de
los servicios de Control de Calidad de los hospitales de referencia, la probabilidad de que estos recurran a servicios
externos de control de calidad se reduce, disminuyendo la probabilidad de selección de estos hospitales dentro de la muestra del estudio. Las deficiencias en el diseño (incorporación voluntaria al estudio) no son subsanables pero podrían ser controlables en el análisis. En concreto, una liberación de la lista de hospitales analizados por IASIST clasificados por tipo de gestión permitiría conocer el grado de sesgo del estudio, permitiéndonos valorar su validez.
Es un tema recurrente a la hora de hablar de modelos de gestión el asunto de las perspectivas
(Jönsson B. Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical innovations. Eur J Health Econ 2009;10(4):357-9); la elección de una perspectiva del proveedor (análisis de los costes y los beneficios que se dan dentro del campo de acción del proveedor sanitario) a la hora de estudiar efectividad y eficiencia de un modelo de gestión sería válida en el caso de que los dos modelos a comparar tuvieran también esa perspectiva (o, al menos, tuvieran la misma perspectiva) -éste sería el caso de comparar dos centros con diferentes modelos de gestión privada-. Lo que sucede es que al comparar modelos de gestión pública con modelos de gestión privada (nos resistimos a utilizar la misma
denominación que el informe de IASIST, en función estricta de la relación laboral) utilizando una perspectiva del proveedor estamos jugando con las reglas de los modelos de gestión privada, ignorando una parte de los beneficios y los costes esperables de un modelo de gestión pública (aquellos costes y beneficios que, desde una perspectiva social, se produzcan fuera del ámbito del proveedor - por ejemplo, la mejora de la productividad laboral del paciente es un dato que cobra especial relevancia desde una perspectiva social pero puede tener una menor repercusión, o ser incluso nula, desde la perspectiva del proveedor). En todo el informe no se hace ni una referencia a este factor ni siquiera se considera como un posible sesgo.
Resultados y discusión.
Uno de los problemas fundamentales que nos encontramos a la hora de valorar los resultados y las afirmaciones hechas en la discusión es un lastre que se arrastra desde el diseño metodológico. La elección de variables como la “Cirugía Mayor
Ambulatoria” (CMA) asimilándolas al concepto de adecuación genera un problema, y es que su mayor utilización
en centros de gestión privada puede verse influida por una falta de incorporación al análisis coste-efectividad de los costes indirectos para el paciente relacionados con su cuidado postoperatorio domiciliario en vez de ser cuidado (alimentado, no necesidad de absentismo laboral de cuidador,...) en el centro sanitario. Este es un ejemplo de la importancia que tiene
considerar la perspectiva social respecto a la perspectiva del proveedor. Tener en cuenta la perspectiva del proveedor, donde los costes terminan en la puerta del hospital, hace que procedimientos que descarguen el coste en el entorno del paciente se vean beneficiados.
Aún así, la cirugía mayor ambulatoria es una medida que se hademostrado costo-efectiva en múltiples indicaciones y que ha supuesto una revolución en la confección de los servicios quirúrgicos hospitalarios y en la prevención de eventos adversos como la infección nosocomial; sin embargo, en pocas situaciones se tiene en cuenta que la disminución de costes derivada del no ingreso hospitalario no es sino una transferencia de los mismos
al paciente y su familia.
Cuando los centros de gestión privada realizan un estudio de evaluación de esta metodología de organización no tendrían porqué computar esos gastos del paciente (al hacerse desde la perspectiva del proveedor), cosa que sí estaría obligada a ser hecha en una evaluación con perspectiva social. Es por ello que, elegir indicadores que per se sean características de las perspectivas de un modelo de gestión puede no ser lo más idóneo [en resumen: la CMA es un indicador contrastado y de calidad, pero tal vez para otra comparación].
Otro de los aspectos resaltados en los resultados es el relativo al peso medio de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), mayor en los hospitales de gestión privada. Nos llama la atención que, siendo éste uno de los aspectos de mayor interés en el estudio (dado que nos daría una estimación del “empaque” de los pacientes tratados en cada sitio), no se responden preguntas como las siguientes:
● ¿En qué centros hay más incentivos para la codificación de diagnósticos
posteriormente “convertibles” en GRD?
● ¿Quién codifica los GRDs en cada centro?
● ¿Existe un menor peso de los GRD en los hospitales de gestión
pública estudiados con
respecto a aquellos que quedan excluidos del estudio?
● ¿Se han homogeneizado la codificación, incentivos y otros aspectos a
la hora de evaluar esta variable?
En todo el documento presentado por IASIST la palabra (o el concepto) equidad no aparece
en ningún momento. Los servicios públicos (y son muchas las voces que se empeñan en que los hospitales de gestión privada siguen siendo un servicio público) tienen como característica fundamental la disminución de las inequidades (entendidas como aquellas desigualdades  injustas y evitables); no queremos pensar que este empeño por medir la
eficiencia olvidándose de la equidad descansa en las afirmaciones de algunos economistas liberales de la escuela
austriaca que defendían que ambos eran conceptos incompatibles e imposibles de conseguir a la vez; como mostraron Reipath et al en BMC Public Health (The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. 2012), la equidad es un factor promotor de eficiencia de los sistemas sanitarios, aspecto que cobra mayor importancia si hablamos de sistemas públicos.
Otro de los aspectos ignorados por el informe es la función docente e investigadora de los centros. Dada la triple función de los hospitales en nuestro Sistema Nacional de Salud (asistencial, docente e investigadora), su importancia y los trasvases de recursos entre las tres, se crea con este análisis un sesgo favorable a los hospitales exclusivamente asistenciales ignorando los beneficios (no así los costes) que se derivan de estas actividades [hemos de recordar que las labores de investigación tienen un retorno de la inversión especialmente alto, yque ese retorno repercute en el conjunto de la sociedad].
La interpretación de los resultados y, especialmente, la publicación (a bombo y platillo, mediante rueda de prensa con invitación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid) del ranking de hospitales, da a entender que la metodología del estudio y sus resultados tienen una gran validez externa. Nada más alejado de la realidad. Separar
hospitales generales de los de referencia, tener en cuenta los mismos indicadores en cadauno o no hacer una muestreo exhaustivo o al menos representativo puede que mejoren o noafecten a la validez interna, pero desde luego suprimen cualquier atisbo de validez externadel estudio.
Conclusiones.
Cuando más nos quejábamos de la falta de transparencia, que nos impide poder evaluar correctamente las experiencias de gestión llevadas a cabo en nuestro
país, aparece un informe que, bajo la virtud autoadjudicada de alumbrar conobjetividad y datos un terreno ciertamente umbrío, lo hace con una metodología opaca y llena de sesgos que no aclara ninguno de los aspectos.
La ausencia de datos desagregados (tanto de participación como deresultados) imposibilita dar credibilidad o utilidad a alguna de las afirmaciones que se realizan en las conclusiones del trabajo. Afirmar que “hay algunos de los hospitales de modelo GDA (Gestión con Derecho Administrativo) que consiguen resultados que los sitúan entre los más eficientes” y no definir y caracterizar esos centros es una manera de tirar la piedra y esconder la mano, especialmente si esa frase se  encuadra dentro de un contexto general de alabanza de las otras formas de gestión . Si los mismos resultados se pueden obtener con una relación laboral 
 regida por el derecho administrativo tal vez la causa de las diferencias encontradas en el estudio IASIST no sea la relación laboral/modelo de gestión, sino otros parámetros (incluyendo la metodología del
propio estudio) que no parecen ser considerados por el estudio IASIST.
En una próxima edición de este informe (quién sabe si será dentro de 5 años o si las condiciones del entorno precisarán de  apoyo bibliográfico con anterioridad) tal vez sería deseable contar con un listado pormenorizado de los centros participantes y algunas de sus características (más allá de la media agregada de algunas de ellas), así como disponer de una declaración de conflicto de intereses tanto de la organización que presenta el informe como de los autores individuales que se refugian bajo las siglas de IASIST (recordemos que la declaración de conflicto de intereses sería obligatoria de tratarse de una revista, y no de un informe autoproducido).
Tal vez los que escribimos este análisis crítico tengamos un sesgo empirista, pero seguimos defendiendo la generación de evidencia científica para la toma de decisiones más basada en revistas con revisión por pares que en ruedas de prensa presentadas por colegas.
Nuestra sensación, una vez leído y releído el informe es que no se ha conseguido romper con la afirmación realizada por Abellán y colaboradores (Abellán Perpiñán JM, Martínez Pérez JE, Méndez Martínez I, Sánchez Martínez FI, Garrido García S. Financiación y eficiencia del sistema sanitario público de la Región de Murcia.Consejo Económico y Social.
Colección Estudios Número 32. Murcia 2011
http://www.cesmurcia.com/estudios/estudios_32/0_Estudio_32.pdf) y recogida en el documento recientemente publicado por SESPAS(Posicionamiento de SESPAS sobre las políticas de privatización de la gestión de los servicios sanitarios. http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posiciona.pdf): “de los modelos de concesión administrativa sanitaria apenas se dispone de otros «estudios» que los publicados desde el entorno de las propias entidades implicadas, más cercanos  a la propaganda que al análisis”
Para concluir con una anotación positiva, simplemente añadir que nos alegramos de que se intente alumbrar con datos el oscuro escenario de la evaluación de los diferentes modelos de gestión, pero pensamos que una evaluación de procesos y decisiones con repercusiones poblacionales debería tener una amplitud de miras y una transparencia similares a las que
deberíamos exigir a los políticos encargados de la toma de dichas decisiones.
Conflictos de intereses.
Los autores declaramos no recibir fondo alguno de IASIST ni de sucompetencia por la realización de este informe.

No hay comentarios:

Publicar un comentario